Dr. Jorge Ruiz Criado. Médico Esp. en Nefrología.

Dr. Jorge Ruiz Criado. Médico Esp. en Nefrología.

Aproximadamente 4 millones de personas padecen enfermedad renal crónica (ERC) en España. La prevalencia de la ERC está aumentando en los últimos años de forma progresiva, principalmente relacionada con el envejecimiento (el 22% en mayores de 64 años y el 40% en mayores de 80 años)  y con otras enfermedades como la diabetes tipo 2, la hiperten­sión arterial y la arterioesclerosis. La ERC se presenta habitualmente asociada a cuatro patologías crónicas de alta prevalencia como son la diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica, según eviden­cia el registro oficial de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología de 2011.

La ERC es un término genérico que define un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan a la estructura y la función renal. La sintomatología de estos  pacientes es muy variable principalmente relacionado con la estructura renal más afectada, la severidad del cuadro y su grado de progresión. La ERC se define según las diferentes guías de nefrología actuales como la presencia durante al menos tres meses de un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y la presencia de alteraciones estructurales o funcionales de los riñones. La lesión renal puede producirse a diferentes niveles como enfermedades glomerulares, vasculares o túbulo-intersticiales.

La ERC es un problema emergente en todo el mundo. En España, según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España)), diseñado para conocer la prevalen­cia de la ERC en nuestro país y promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN) con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, se estimó que aproximadamente el 10% de la población adulta sufría algún grado de ERC, siendo más frecuente en los mayores de 64 años. En pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes como  hipertensión o diabetes la prevalencia de ERC puede alcanzar cifras del 35-40%.

Es fundamental una detección precoz de la ERC principalmente para intentar evitar la progresión de la enfermedad y el desarrollo de eventos cardiovasculares asociados (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, accidente vascular cerebral, arteriopatía periférica, etc.).

Los pacientes con ERC, sobre todo en los primeros estadios, están habitualmente sin diagnosticar (enfermedad renal oculta o no conocida), porque la ERC suele ser asintomática y muchas veces se detecta solamente durante la valo­ración por otra enfermedad. Se estima que el 40% de la población española con enfermedad renal oculta fallecerá, principalmente de problemas cardiovasculares, antes de entrar en un programa de diálisis.

Existen muchos factores de riesgo que incrementan la posibilidad de desarrollar una ERC. Entre ellos encontramos: edad avanzada (>60 años), historia familiar de ERC, masa renal reducida, bajo peso al nacer, raza negra, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, antecedentes de enfermedad cardiovascular, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones urinarias, litiasis renal y tratamientos con fármacos nefrotóxicos prolongados (principalmente anti-inflamatorios). También hay factores que pueden favorecer el empeoramiento de la ERC y aceleran el deterioro de la función renal como la proteinuria persistente, hipertensión mal controlada, diabetes mal controlada, tabaquismo, hipercolesterolemia, anemia, enfermedad cardiovascular asociada y obesidad.

La ERC es un importante problema de Salud Pública asociado a una mortalidad prematura (especial­mente de origen cardiovascular) con importantes implicaciones sociales y económicas. Es necesario tener en cuenta que se trata de una enfermedad generalmente de fácil reconocimien­to, y que existen algunos tratamientos que pueden prevenir el desarrollo y enlentecer su progresión a estadios terminales. Todo ello hace aconsejable no sólo su diagnóstico y detección precoz por las pruebas habituales de laboratorio, sino también aumentar su grado de conocimiento a la población.

La ERC es un proceso continuo en su desarrollo, progresión y complicaciones.  La detección precoz y clasificación del daño renal de estos pacientes optimizaría, no sólo las posibilidades de tratamiento, sino que permitiría retrasar la progresión y potencialmente disminuir la morbimortalidad, la iatrogenia y la reducción de los costes sanitarios.

La recomendación es hacer esta detección precoz mediante la evaluación del filtrado glomerular y de la albumi­nuria, al menos una vez al año, en pacientes que presenten factores de riesgo para la ERC. Actualmente según las distintas guías de nefrología para determinar la función renal es necesario utilizar fórmulas existentes para estimar el filtrado glomerular (MDRD y CKD-EPI) que incluyen la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Una vez detectada y clasificada la ERC hay que completar el proceso diagnóstico tanto etiológico como de las situaciones co-mórbidas que frecuentemente se asocian. Es necesario un control de la progresión y de las complicaciones asociadas a la ERC (eventos cardiovasculares, anemia, acidosis, hiperparatiroidismo y desnutrición) y además es necesario conocer los criterios de interconsulta y derivación de los pacientes con ERC al nefrólogo.

Posteriormente hay que desarrollar las siguientes acciones:

  • Tratamiento específico de las enfermedades renales subsidiarias (si hubiere lugar).
  • Control de los factores de riesgo asociados y comorbilidades.
  • Prevención de la nefrotoxicidad, profilaxis higiénico-dietética y vacunal.
  • Por último, detectar la progresión de la ERC y controlar tanto los factores de progresión de la misma, como las complicaciones de la ERC. Este último punto se desarrolla en el apartado 5.3.

En general, los criterios de actuación, interconsulta y derivación con el servicio de Nefrología de referencia, dependerán del estadio de la ERC, la velocidad de su progresión, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente.

Existen varios documentos de consenso sobre la ERC cuyo principal objetivo es Favorecer la detección de la enfermedad renal oculta o infradiagnosticada. Detener o retrasar el progreso de la enfermedad renal crónica hacia la ERC avanzada y fallo renal, mediante intervenciones orientadas al control de los factores de riesgo o al tratamiento de las patologías de base. Evitar los factores de agravamiento de la enfermedad renal crónica y/o desencadenantes de la entrada en ERC avanzada y fallo renal. Con todo ello, reducir el riesgo cardiovascular asociado a la enfermedad renal crónica y la aparición de otras complicaciones graves.

Prevención de la ERC

Principalmente se debe enfocar a toda la población, realizando énfasis en aquellas personas que presenten algún factor de riesgo. Es necesario Mantener un adecuado control glucémico y/o de la presión arterial en población hipertensa y/o diabética, Abstinencia de hábito tabáquico, Mantener estilos de vida saludable: realizar ejercicio físico moderado, limitar la ingesta de alco­hol y sodio, y evitar la obesidad. Evitar automedicación y fármacos nefrotóxicos como los AINEs Ajustar la dosis de los fármacos al filtrado glomerular, especialmen­te antibióticos y antidiabéticos. Minimizar el uso de contrastes radiológicos endovenosos

Involucrar al paciente en su autocuidado es imprescindible para lograr un buen control de la enfer­medad. Para ello, hay que conseguir la estabilidad física, promover conductas de salud, e instruirle en la identificación precoz de síntomas o signos de inestabilidad.

Dr. Jorge Ruiz Criado. Médico Esp. en Nefrología.